Nghiên cứu Cơn Rối loạn hoảng sợ (panic attack) ở bệnh nhân Động kinh

Điểm nổi bật
Bạn đã bao giờ bị hoảng loạn chưa? Đây là những sự kiện rất đáng sợ khiến tim bạn đập nhanh và bạn cảm thấy như mọi thứ đang vượt khỏi tầm kiểm soát (trong số các triệu chứng khác ). Các cơn hoảng loạn rất phổ biến - cứ 10 người thì có một người trải qua chúng mỗi năm ở Mỹ. Nhưng chúng liên quan thế nào đến bệnh động kinh? Và làm thế nào để bạn biết bạn đã lên cơn hoảng loạn hay co giật?
• Tỷ lệ rối loạn lo âu tăng lên ở những người bị động kinh.
• Rối loạn hoảng sợ phổ biến hơn ở bệnh nhân động kinh so với dân số nói chung.
• Có sự chồng chéo, nhầm lẫn trong phân biệt giữa các triệu chứng cơn hoảng loạn và nỗi sợ hãi khi có cơn động kinh (peri-ictal fear)
• Liệu pháp tâm lý có thể làm giảm các triệu chứng.
• Tâm lý trị liệu, đặc biệt là liệu pháp nhận thức-hành vi, là phương pháp điều trị được lựa chọn.

Dẫn nhập
Một phụ nữ 51 tuổi có biểu hiện động kinh khu vực sau xuất huyết nội sọ không điển hình, không do chấn thương ở vùng trán bên phải. Mặc dù đã kiểm soát cơn động kinh thành công bằng lamotrigine, nhưng cô vẫn phát triển chứng lo âu vào buổi sáng với các cơn hoảng loạn, dẫn đến chứng sợ khoảng trống, rút ​​lui khỏi xã hội và các cơn động kinh tâm lý (PNES). Các đánh giá về tâm thần kinh và tâm lý đã xác nhận một chứng rối loạn lo âu dù không có triệu chứng trầm cảm đáng kể.
Bệnh nhân đã nhận được nhiều phương pháp điều trị tâm sinh lý khác nhau với thành công hạn chế. Trường hợp này minh họa rằng việc kiểm soát rối loạn hoảng sợ ở bệnh nhân động kinh khu trú đòi hỏi một phương pháp điều trị toàn diện bao gồm liệu pháp dược lý và liệu pháp tâm lý. Chẩn đoán phân biệt và điều trị chính xác là rất quan trọng vì sự trùng lặp về triệu chứng giữa các cơn hoảng loạn và tiền triệu của cơn động kinh.Các công cụ sàng lọc như Thang đo hoảng sợ và ám ảnh sợ hãi (PAS) có thể hỗ trợ đánh giá các triệu chứng liên quan đến lo âu. Điều trị bằng thuốc hàng đầu với các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc, đặc biệt là sertraline hoặc venlafaxine có thể làm giảm các cơn hoảng loạn một cách hiệu quả và có thể được khuyến cáo ở những bệnh nhân bị động kinh. Tâm lý trị liệu, đặc biệt là liệu pháp nhận thức-hành vi, là phương pháp điều trị được lựa chọn.

1. Trường hợp minh họa
Một phụ nữ 51 tuổi phát triển bệnh động kinh khu vực sau khi bị xuất huyết nội sọ không do chấn thương (ICH) không điển hình ở vùng trán bên phải. Bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ một nửa sọ não giảm áp lực với việc hút khối máu tụ và sau đó trải qua cơn động kinh cục bộ-co giật hai bên. Cô cũng bị khuyết tật về thể chất, bao gồm cả tình trạng tê liệt cánh tay trái, tình trạng này đã được cải thiện trong quá trình phục hồi chức năng. Theo dõi điện não đồ (EEG) cho thấy nhịp chậm tổng quát và nhịp trung tâm-thời gian-đỉnh phải. Không có sự phóng điện dạng động kinh nào được phát hiện.
Hình ảnh cộng hưởng từ não ban đầu (MRI) đã xác nhận sự hiện diện của ICH. Tuy nhiên, bệnh nhân sau đó đã tránh tiến hành chụp MRI thêm do sợ hãi. Phản ứng với thuốc chống động kinh (ASM) như sau: Levetiracetam và lacosamide đã bị ngừng sử dụng do tác dụng phụ (khó chịu) và thiếu hiệu quả. Khi dùng lamotrigin, bệnh nhân không bị co giật. Ban đầu, tình trạng của bệnh nhân có diễn biến tích cực, cho phép cô tích cực tham gia các hoạt động hàng ngày, bao gồm cả việc lái xe mà không nhận thấy bất kỳ hạn chế chủ quan nào.
Khoảng 11 tháng sau ICH, bệnh nhân bắt đầu cảm thấy xuất hiện cơn lo sợ nghiêm trọng vào buổi sáng, đặc trưng bởi cơ thể run rẩy, khó thở và cảm giác sắp chết. Những triệu chứng này tiến triển thành các cơn hoảng loạn thường xuyên, dẫn đến phải nhập viện cấp cứu vì đau ngực và sợ chết. Bệnh nhân cũng phát triển chứng sợ khoảng rộng (sợ hãi và tránh né những tình huống/nơi chốn mà việc trốn thoát có thể khó khăn hoặc không thể có sự trợ giúp), rút ​​lui khỏi xã hội và các cơn động kinh tâm lý. Kiểm tra tâm thần kinh và tâm lý đã xác nhận sự hiện diện của chứng rối loạn lo âu và loại trừ các triệu chứng trầm cảm đáng kể.
Nhiều phương pháp điều trị tâm sinh lý khác nhau đã được cố gắng để kiểm soát các triệu chứng cảm xúc của bệnh nhân. Tuy nhiên, việc tìm ra một phác đồ điều trị hiệu quả tỏ ra khó khăn.

2. Rối loạn lo âu
Tỷ lệ mắc chứng rối loạn lo âu cao hơn đáng kể ở những người mắc bệnh động kinh (PWE) so với dân số nói chung (20,2% so với 9,4%). Rối loạn lo âu ở bệnh nhân động kinh có liên quan đến việc giảm chất lượng cuộc sống, tăng cường sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe, giảm chức năng xã hội và lo sợ mức độ nghiêm trọng của bệnh động kinh
2.1. Dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của rối loạn hoảng sợ
Các cơn hoảng loạn được đặc trưng bởi sự sợ hãi và khó chịu dữ dội đột ngột như ở Bảng 1
Bảng 1
Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn hoảng sợ trong Cẩm nang Chẩn đoán và Thống kê Rối loạn Tâm thần, ấn bản thứ năm (DSM-5).
A. Các cơn hoảng loạn diễn ra bất ngờ và tái diễn. Cơn hoảng loạn là sự gia tăng đột ngột của nỗi sợ hãi mãnh liệt hoặc sự khó chịu dữ dội đạt đến đỉnh điểm trong vòng vài phút và trong thời gian đó xảy ra bốn (hoặc nhiều) triệu chứng sau:
Lưu ý: Sự gia tăng đột ngột có thể xảy ra dù đang ở trạng thái bình tĩnh hoặc trạng thái lo lắng .
Đánh trống ngực, tim đập thình thịch hoặc nhịp tim tăng nhanh.
Đổ mồ hôi.
Run rẩy hoặc run rẩy.
Cảm giác khó thở hoặc nghẹt thở.
Cảm giác nghẹn.
Đau ngực hoặc khó chịu.
Buồn nôn hoặc đau bụng.
Cảm thấy chóng mặt, không ổn định, choáng váng hoặc ngất xỉu.
Cảm giác ớn lạnh hoặc nóng bức.
Dị cảm.
Sự phi hiện thực hóa/phi nhân cách hóa.
Sợ mất kiểm soát hoặc “phát điên”.
Sợ chết.
B. Ít nhất một cơn đã xảy ra sau 1 tháng (hoặc hơn) có một hoặc cả hai dấu hiệu sau:
1. Mối quan tâm hoặc lo lắng dai dẳng về các cơn hoảng loạn tiếp theo hoặc hậu quả của chúng (ví dụ: mất kiểm soát, lên cơn đau tim, “phát điên”).
2. Một sự thay đổi (kém thích ứng) đáng kể trong hành vi liên quan đến các cơn hoảng loạn (ví dụ: các hành vi để tránh các cơn hoảng loạn, chẳng hạn như tránh tập thể dục hoặc các tình huống không quen thuộc).
C. Sự rối loạn này không phải do tác động sinh lý của một chất (ví dụ, lạm dụng thuốc, thuốc) hoặc tình trạng bệnh lý khác (ví dụ, cường giáp, rối loạn tim phổi).
D. Rối loạn không phải do rối loạn tâm thần khác (các sự kiện đau thương, sau chấn thương)

Các cơn hoảng loạn thường lên đến đỉnh điểm trong vòng vài phút và có thể kéo dài tới 30 phút. Nói chung, bệnh nhân lên cơn hoảng loạn không thể xác định được yếu tố kích hoạt bên ngoài, chẳng hạn như một đối tượng ám ảnh cụ thể, cơn hoảng loạn thường xảy ra một cách bất ngờ.
Sự hiện diện của các cơn hoảng loạn tái diễn có thể dẫn đến chứng rối loạn hoảng sợ, họ sẽ lo lắng dai dẳng về việc sẽ trải qua các cơn hoảng loạn trong tương lai và/hoặc những thay đổi hành vi không thích ứng—ví dụ, các hành vi né tránh. Dựa trên Phân loại bệnh quốc tế sửa đổi lần thứ 11 (ICD-11) gần đây, rối loạn hoảng sợ và các cơn hoảng loạn có thể được mã hóa riêng biệt khi các cơn hoảng loạn không đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn hoảng sợ. Đáng chú ý, có sự trùng lặp đáng kể giữa rối loạn hoảng sợ và chứng sợ khoảng trống. như đã thấy trong báo cáo trường hợp của chúng tôi. Chứng sợ khoảng rộng là một chứng rối loạn lo âu đặc trưng bởi nỗi sợ hãi mãnh liệt hoặc các cơn hoảng loạn trong những tình huống mà một người cảm thấy môi trường xung quanh là nguy hiểm mà không có sự hỗ trợ hoặc phương tiện trốn thoát. Bệnh nhân mắc chứng sợ khoảng trống thường tránh những tình huống xa lạ như những khu vực rộng rãi, đám đông, phương tiện giao thông công cộng, trung tâm mua sắm hoặc những nơi bên ngoài nhà của họ.

2.2. Chẩn đoán phân biệt
Việc phân biệt giữa nỗi sợ khi xuất hiện cơn động kinh và các cơn hoảng loạn là rất quan trọng để chẩn đoán chính xác và điều trị thích hợp.
Lo lắng co giật (“hoảng loạn hồi hộp”) thường liên quan đến các cơn động kinh cục bộ có ý thức ở thùy thái dương gần và đôi khi không được chẩn đoán chính xác cho đến khi bệnh nhân phát triểncơn cục bộ thành cơn co cứng-co giật hai bên và/hoặc cơn động kinh khu trú mất ý thức.
Ngược lại, rối loạn hoảng sợ và rối loạn lo âu không liên quan đến bệnh động kinh. Các cơn hoảng loạn liên quan đến chứng rối loạn hoảng sợ thường là nỗi sợ hãi về một thảm họa về thể chất hoặc tinh thần sắp xảy ra. Trong khi các cơn hoảng loạn do chứng động kinh biểu hiện cường độ hoảng loạn nhẹ hơn mà không đạt đến đỉnh điểm.
Ngoài ra, nỗi sợ hãi do nguyên nhân cơn động kinh thường ít được mô tả hơn so với Cơn rối loạn hoảng sợ.  Về khoảng thời gian của lo lắng, cơn hoảng loạn do cơn giật là một sự kiện ngắn (0,5 đến 2 phút) , trong khi các cơn hoảng loạn kéo dài hơn đáng kể (lên đến 30 phút). Các cơn hoảng loạn  do Rối loạn hoảng sợ thường phát triển khi tỉnh táo, trong khi cơn hoảng loạn do co giật động kinh có thể xảy ra ở cả trạng thái thức và ngủ.
Hơn nữa, điều cần thiết là phải phân biệt lo âu quanh cơn và giữa cơn với các tình trạng bệnh lý khác như rối loạn nhịp tim, cai rượu/ma túy hoặc cường giáp.
Ý thức
Hầu hết những người gặp cơn hoảng loạn đều nhận thức được cảm xúc của mình và môi trường xung quanh, đồng thời họ cũng sẽ phản ứng với những người xung quanh. Ngược lại, hầu hết những người bị động kinh đều mất nhận thức và không nhớ về cơn động kinh (mặc dù những người bị cơn động kinh khu trú vẫn tỉnh táo một phần).
các cơn động kinh có thể khiến ai đó hoảng sợ, Giáo sư Salkovskis cho biết thêm. 'Hoàn toàn có khả năng những người mắc bệnh động kinh sẽ hoảng sợ trước nguy cơ bị co giật. Và trong các cơn hoảng loạn, mọi người thở gấp, có thể gây ra cơn động kinh ở những người dễ bị tổn thương.'
Ông nói: Một điểm khác biệt chính giữa chúng là mặc dù cơn động kinh có thể dẫn đến mất ý thức nhưng cơn hoảng loạn thường không xảy ra.
Nhưng việc chẩn đoán có thể khó khăn vì không có xét nghiệm xác định bệnh động kinh. Quét MRI có thể xác định các nguyên nhân có thể xảy ra như sẹo trên não, trong khi điện não đồ, nơi các điện cực được gắn vào da đầu, có thể giúp phát hiện hoạt động bất thường của não liên quan đến bệnh động kinh. Nhưng điều này cũng có thể là bình thường ở những người bị động kinh hoặc cho thấy những thay đổi nhỏ ở những người không bị động kinh.
Chuyển động lặp đi lặp lại
Thông thường (nhưng không phải luôn luôn) những người bị động kinh thực hiện các động tác lặp đi lặp lại và không kiểm soát được - chẳng hạn như chép môi, đạp chân hoặc giật. Những người lên cơn hoảng loạn có thể đập tay hoặc lắc lư, nhưng họ không có xu hướng thực hiện những động tác lặp đi lặp lại này.
Tuổi rối loạn bắt đầu
Mọi người có thể bắt đầu mắc chứng rối loạn lo âu và động kinh ở mọi lứa tuổi. Nhưng việc bắt đầu bị động kinh trong thập kỷ đầu đời, trong những năm cuối đời hoặc sau một chấn thương đầu là phổ biến hơn nhiều.
Một cơn hoảng loạn có thể giống như một cơn động kinh không?
Đúng, cơn hoảng loạn có thể trông giống như cơn động kinh. Như đã đề cập ở trên, một số người mắc chứng rối loạn lo âu đôi khi bị chẩn đoán nhầm với bệnh động kinh. Nếu bạn được chẩn đoán mắc bệnh động kinh nhưng nghi ngờ mình thực sự đang lên cơn hoảng loạn, hãy tìm kiếm ý kiến ​​​​thứ hai.

Các cơn hoảng loạn có thể gây co giật?
Mặc dù rối loạn lo âu và động kinh là những tình trạng rất khác nhau nhưng chỉ hơn 1/4 số người mắc chứng động kinh gặp phải mức độ lo lắng cao .
Điều này rất dễ hiểu. Không biết khi nào cơn động kinh tiếp theo sẽ xảy ra, tác dụng phụ của thuốc và cảm giác thất vọng vì không thể làm những việc mình đã làm trước đây, tất cả đều góp phần gây ra cảm giác lo lắng này. Hơn nữa, hào quang của một số người có thể khiến họ cảm thấy vô cùng sợ hãi.
Người ta cũng biết rằng căng thẳng là nguyên nhân chính gây ra cơn động kinh - và việc lên cơn hoảng loạn chắc chắn là căng thẳng.
Khi so sánh, mọi người có nhiều khả năng mắc chứng rối loạn lo âu ở tuổi vị thành niên và tuổi trưởng thành sớm (nhưng chúng cũng có thể phát triển vào những thời điểm khác).
Cũng như nhiều tình trạng sức khỏe tâm thần, nguyên nhân chính xác của chứng rối loạn hoảng sợ vẫn chưa được hiểu đầy đủ.
Nhưng nó được cho là có liên quan đến sự kết hợp của nhiều thứ, bao gồm:
một trải nghiệm cuộc sống đau thương hoặc rất căng thẳng, chẳng hạn như mất người thân
có một thành viên thân thiết trong gia đình mắc chứng rối loạn hoảng sợ
sự mất cân bằng của chất dẫn truyền thần kinh (chất truyền tin hóa học) trong não

2.3. Ảnh hưởng của thuốc điều trị Động kinh với Cơn rối loạn hoảng sợ
Việc sử dụng thuốc điều trị Động kinh có đặc tính hướng tâm thần tiêu cực (ví dụ levetiracetam, zonisamide và topiramate) hoặc ngừng sử dụng thuốc điều trị Động kinh có đặc tính ổn định tâm trạng (ví dụ carbamazepine, gabapentin, lamotrigine, pregabalin và axit valproic) có thể gây ra các triệu chứng sợ hãi. Ngoài ra, một số thuốc điều trị Động kinhcó đặc tính gây cảm ứng enzyme có thể làm giảm nồng độ của thuốc tác động thần kinh và do đó gây ra trạng thái lo lắng

3. Cân nhắc điều trị bằng thuốc
Hướng dẫn Thực hành APA về Điều trị Bệnh nhân rối loạn hoảng sợ đưa ra các khuyến nghị về phương pháp điều trị bằng thuốc trong chứng rối loạn hoảng sợ. APA khuyến nghị tiếp tục điều trị bằng thuốc điều trị rối loạn hoảng sợ trong ít nhất 12 tháng sau khi thuyên giảm triệu chứng. Điều trị lâu dài hoặc duy trì bằng thuốc có thể cần thiết đối với những bệnh nhân bị tái phát nhiều lần hoặc có các triệu chứng mãn tính.

Liệu pháp điều trị bằng thuốc hàng đầu: Các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI) như sertraline đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc giảm tần suất và mức độ nghiêm trọng của các cơn hoảng loạn. Chúng tôi khuyên dùng sertraline làm thuốc đầu tiên để điều trị chứng rối loạn hoảng sợ trong bệnh động kinh. Khuyến nghị này dựa trên hiệu quả đã được chứng minh trong điều trị rối loạn hoảng sợ, tác dụng phụ thường được dung nạp tốt, tương tác dược động học và dược lực học thấp và được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận đối với chứng rối loạn hoảng sợ.

Lịch trình chuẩn độ chung cho sertraline có thể như sau:
1.
Tuần 1 – 2: Bắt đầu điều trị với liều thấp, chẳng hạn như 25 mg mỗi ngày một lần, thường dùng vào buổi sáng (để tránh bị kích thích quá mức và mất ngủ).
2.
Tuần 3 – 4: Tăng liều lên 50 mg mỗi ngày một lần.
3.
Tuần 5 trở đi: Vì sertraline có đường cong đáp ứng-liều bằng phẳng nên khoảng 75% bệnh nhân đáp ứng với liều ban đầu 50 mg, 1 lần/ngày. Tùy thuộc vào đáp ứng và khả năng dung nạp của từng cá nhân, liều có thể tăng thêm 50 mg trong khoảng thời gian ít nhất một tuần. Liều điều trị mục tiêu cho hầu hết các tình trạng bệnh nằm trong khoảng 50–150 mg mỗi ngày.
Liệu pháp điều trị bằng thuốc bậc hai: Là lựa chọn bậc hai, chúng tôi khuyên dùng thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine (SNRI) venlafaxine do cơ chế tác dụng kép của nó, có khả năng mang lại phổ tác dụng rộng hơn cho những người có các triệu chứng liên quan đến cả serotonin và norepinephrine. Điều quan trọng cần lưu ý là tác dụng phụ, đặc biệt là thay đổi huyết áp, có thể phổ biến hơn so với sertraline. Tuy nhiên, venlafaxine là thuốc được FDA phê chuẩn để điều trị rối loạn hoảng sợ.
Lịch trình chuẩn độ chung cho venlafaxine có thể như sau:
1.
Tuần 1: Bắt đầu điều trị với liều thấp, chẳng hạn như 37,5 mg mỗi ngày một lần, thường dùng vào buổi sáng (để tránh bị kích thích quá mức và mất ngủ), thường dùng cùng với thức ăn. Hình thức phát hành ngay lập tức có thể được sử dụng ban đầu.
2.
Tuần 2 – 3: Tăng liều lên 75 mg mỗi ngày một lần. Công thức giải phóng kéo dài (XR) có thể được xem xét cho phép dùng liều một lần mỗi ngày.
3.
Tuần 4 trở đi: Vì venlafaxine có đường cong đáp ứng-liều bằng phẳng nên khoảng 75% bệnh nhân đáp ứng với liều ban đầu 75 mg, 1 lần/ngày. Tùy thuộc vào phản ứng và khả năng dung nạp của từng cá nhân, liều có thể tăng thêm 37,5 hoặc 75 mg trong khoảng thời gian ít nhất một tuần. Liều điều trị mục tiêu cho hầu hết các tình trạng bệnh là trong khoảng 75–225 mg mỗi ngày .
Lợi ích: Có thể hữu ích khi thông báo cho bệnh nhân về khả năng gặp phải các triệu chứng kích hoạt, chẳng hạn như bồn chồn, lo lắng gia tăng hoặc mất ngủ trong giai đoạn đầu điều trị. Việc kích hoạt như vậy không nguy hiểm và có thể cho thấy chẩn đoán rối loạn hoảng sợ là chính xác, điều này có thể hỗ trợ bệnh nhân tuân thủ điều trị sớm.

Việc kết hợp sertraline hoặc venlafaxine với một thuốc benzodiazepine trong một thời gian ngắn (thường là vài tuần) có thể được xem xét trong một số trường hợp nhất định, chẳng hạn như khi cần giảm triệu chứng nhanh chóng. Benzodiazepin có hiệu quả trong việc giảm nhanh các triệu chứng lo âu và cơn hoảng loạn. Tuy nhiên, chúng thường được khuyến khích sử dụng trong thời gian ngắn do nguy cơ phụ thuộc, dung nạp và các triệu chứng cai thuốc. Khi các triệu chứng đã được kiểm soát, benzodiazepine thường giảm dần và ngừng sử dụng trong khi vẫn duy trì sertraline hoặc venlafaxine.
3.1. Thử nghiệm hiệu quả và thất bại
Do thiếu các tiêu chí chuẩn hóa về khả năng kháng điều trị trong rối loạn hoảng sợ, kháng điều trị thường đề cập đến phản ứng không đầy đủ đối với những gì thường được coi là điều trị đầy đủ.
Các triệu chứng sẽ giảm dần về cường độ và tần suất trong vòng 3-4 tuần đầu điều trị với liều lượng thích hợp. Sau tối thiểu 6 tuần điều trị với liều thích hợp, việc không đạt được mức giảm 50% trên thang đánh giá tiêu chuẩn (chẳng hạn như PAS) có thể được coi là không đáp ứng với điều trị bằng thuốc.. Đối với những bệnh nhân rối loạn hoảng sợ vẫn còn các triệu chứng sau lần điều trị ban đầu, việc đánh giá lại chẩn đoán, cường độ điều trị, sự tuân thủ và các bệnh đi kèm là cần thiết. Việc lạm dụng chất gây nghiện/rượu hoặc rối loạn nhân cách tiềm ẩn cũng cần được xem xét.

3.2. Tác dụng phụ thường gặp nhất của thuốc hướng tâm thần
Bệnh nhân nên được thông báo rằng tác dụng của thuốc chống trầm cảm thường bắt đầu chậm khoảng 2 tuần (trong khoảng 1–6 tuần). Những tác dụng phụ tiềm ẩn, đặc biệt là những tác dụng phụ nghiêm trọng hoặc phổ biến, cần được thảo luận. Đặc biệt, cần đề cập đến những điều sau:


Đối với điều trị bằng sertraline hoặc venlafaxine: Bồn chồn, mất ngủ trong những ngày đầu điều trị; rối loạn chức năng tình dục; triệu chứng ngừng thuốc.

Để điều trị bằng thuốc benzodiazepin (nếu sử dụng trong những trường hợp ngoại lệ chính đáng): Phát triển tình trạng phụ thuộc, dung nạp, thời gian phản ứng kéo dài và nguy cơ té ngã.
Lưu ý : Trước khi bắt đầu điều trị bằng thuốc chống trầm cảm, cần phải thảo luận với bệnh nhân người lớn để xem xét nguy cơ tiềm ẩn của hành vi tự sát, đặc biệt khi đối mặt với chứng rối loạn hoảng sợ và các chứng rối loạn lo âu khác.
Hỏi về ý nghĩ tự tử đòi hỏi sự nhạy cảm và đồng cảm. Điều cần thiết là phải tiếp cận đối tượng với sự quan tâm chân thành, đảm bảo một môi trường an toàn và không phán xét vì sức khỏe của con người. Đây là một ví dụ về cách một người có thể đề cập đến chủ đề một cách tế nhị: “ Tôi nhận thấy gần đây bạn đang phải trải qua một khoảng thời gian khó khăn. Đôi khi, khi mọi người cảm thấy như vậy, họ có thể có ý nghĩ tự làm hại bản thân. Bạn đã từng nghĩ đến việc tự tử hay bạn có bao giờ cảm thấy mình đang ở thời điểm không muốn tiếp tục nữa không? ” Nếu ai đó tiết lộ ý định tự tử, điều quan trọng là phải xem xét việc tiết lộ của họ một cách nghiêm túc và tạo điều kiện kết nối với các chuyên gia sức khỏe tâm thần hoặc các nguồn lực hỗ trợ khủng hoảng. Đối với các nhà thần kinh học đang tìm kiếm các nguồn lực bổ sung về cách tiếp cận hoặc thảo luận về chủ đề hành vi tự sát, Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ (APA) và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đưa ra những hướng dẫn và nguồn lực có giá trị.

3.3. An toàn khi sử dụng ở người bị động kinh
Việc sử dụng thuốc chống trầm cảm ở bênh nhân từng bị động kinh có thêm chứng Rối loạn hoảng sợ (PWE) đã gây lo ngại do các cơn động kinh được báo cáo trong quá trình điều trị bằng thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA). Tuy nhiên, bằng chứng cho thấy SSRI/SNRI có nguy cơ co giật thấp và thường được khuyến nghị cho PWE, với bằng chứng ở mức trung bình đến thấp cho thấy không có sự gia tăng hay trầm trọng hơn của cơn động kinh trong phân tích tổng hợp mới nhất của Cochrane về thuốc chống trầm cảm đối với PWE và trầm cảm.
Trong một số trường hợp, SSRI và SNRI thậm chí còn cho thấy khả năng làm giảm tần suất động kinh ở những bệnh nhân bị động kinh thường xuyên. Hơn nữa, những loại thuốc này đã chứng minh kết quả điều trị đầy hứa hẹn trong điều trị rối loạn trầm cảm và/hoặc lo âu bất kể tần suất các cơn động kinh. Do đó, điều trị rối loạn hoảng sợ bằng SSRI hoặc SNRI có nguy cơ co giật thấp và có thể được chỉ định an toàn cho PWE.

3.4. Thuốc chống động kinh là một lựa chọn điều trị rối loạn hoảng sợ
Đối với lamotrigine, có một loạt trường hợp gồm 4 bệnh nhân mắc chứng rối loạn hoảng sợ cho thấy một số hiệu quả. còn đối với VPA và levetiracetam, có những nghiên cứu mở quy mô nhỏ cho thấy một số lợi ích.
Mặt khác, người ta phải hỏi liệu ASM có dẫn đến các cơn hoảng loạn hay không. Có những báo cáo trường hợp riêng lẻ về sự phát triển các cơn hoảng loạn khi sử dụng topiramate.
Nói chung, khoảng 8 % PWE phát triển các vấn đề về tâm thần khi nhận ASM, điều này dường như liên quan nhiều đến tiền sử rối loạn tâm thần hơn là một ASM cụ thể.
Vì vậy, không cần phải tránh ASM cụ thể nào, nhưng những thay đổi trong điều trị phải được theo dõi cẩn thận.

3.5. Lợi ích của phương thức trị liệu tâm lý đối với tình huống lâm sàng
Điều quan trọng cần lưu ý là không nên coi thuốc đơn thuần là phương pháp điều trị duy nhất cho chứng rối loạn hoảng sợ. Tâm lý trị liệu, đặc biệt là liệu pháp nhận thức-hành vi (CBT), là một phương pháp điều trị đã được chứng minh và hiệu quả đối với chứng rối loạn hoảng sợ CBT giúp các cá nhân xác định và sửa đổi các kiểu suy nghĩ và hành vi góp phần gây ra các cơn hoảng loạn, cung cấp các chiến lược và kỹ thuật đối phó để kiểm soát sự lo lắng. Đặc biệt, CBT được khuyến nghị trong Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng để điều trị chứng lo âu liên cơn. Theo Mula , CBT cộng với SSRI được khuyến khích để điều trị cấp tính các cơn hoảng loạn ở PWE, trong khi CBT có hoặc không có SSRI phù hợp để điều trị lâu dài. Nhìn chung, các chiến lược tâm lý có thể hữu ích để hỗ trợ đối phó với PWE

3.6. Chỉ định điều trị tâm thần
Không có quy tắc dứt khoát nào có thể được đưa ra về vấn đề này: Nó chắc chắn phụ thuộc vào kinh nghiệm và chứng chỉ của bác sĩ điều trị bệnh động kinh. Ở một số nước, bác sĩ tâm thần chăm sóc PWE. Khi chẩn đoán rối loạn hoảng sợ đã được xác định ở PWE, bệnh nhân nên được giới thiệu đến nhà tâm lý học/nhà trị liệu tâm lý. Điều trị bằng thuốc giải lo âu có thể được bắt đầu bởi bác sĩ động kinh. Bệnh nhân nên được giới thiệu đến bác sĩ tâm thần trong trường hợp thuốc đầu tiên không thành công.

4. Tóm tắt và khuyến nghị
Báo cáo trường hợp này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nhận biết và quản lý hiệu quả các rối loạn lo âu ở PWE. Việc phân biệt giữa nỗi sợ hãi ở cơn động kinh và ở Rối loạn hoảng sợ là rất quan trọng để chẩn đoán chính xác và điều trị thích hợp. Các triệu chứng liên quan đến lo âu khác nhau có thể xảy ra liên quan đến cơn động kinh, cần phải có chẩn đoán phân biệt để tránh chẩn đoán sai và các tác động do điều trị. Chẩn đoán sai và phương pháp điều trị không phù hợp có thể dẫn đến các triệu chứng tồi tệ hơn và giảm chất lượng cuộc sống. Đánh giá chính xác bằng cách sử dụng các công cụ tâm lý đáng tin cậy có thể giúp xác định các triệu chứng liên quan đến lo âu và hướng dẫn bác sĩ lâm sàng cung cấp dịch vụ chăm sóc thích hợp cho PWE và rối loạn lo âu kèm theo.
Việc sử dụng sertraline/venlafaxine trong PWE có nguy cơ co giật thấp và thường được khuyến khích sử dụng. Tuy nhiên, TCA có thể có nguy cơ co giật cao hơn và nên thận trọng khi sử dụng. Nên sử dụng các thuốc benzodiazepin một cách thận trọng và tình trạng kháng thuốc nên được đánh giá lại kỹ lưỡng. Tâm lý trị liệu, đặc biệt là CBT, có thể nâng cao hơn nữa kết quả điều trị. Nhìn chung, nên lập kế hoạch điều trị cá nhân hóa, xem xét phản ứng của từng bệnh nhân, tác dụng phụ và tình trạng bệnh lý đi kèm.